Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Aansprakelijkstelling Provincie Limburg
Gegevens indiener
Achternaam en voorletters
*
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Gegevens rechtspersoon of natuurlijke persoon
Indien bovengenoemde indiener deze aansprakelijkstelling indient namens een rechtspersoon of natuurlijke persoon,
dienen hieronder de gegevens van deze rechtspersoon of natuurlijke persoon ingevuld te worden.
Naam
Postadres
Postcode
Woonplaats
KvK-nummer
Met ondertekening en/of indiening van dit formulier, verklaart de indiener in dit kader bevoegd te zijn namens bovengenoemde
rechtspersoon of natuurlijke persoon op te treden. Eventueel kan een machtiging als bijlage bij deze aansprakelijkstelling
gevoegd worden.
Aansprakelijkstelling
Indiener stelt de Provincie Limburg aansprakelijk voor (financiële) schade als gevolg van
*
De gevorderde schade bestaat uit
*
Indiener is van mening dat de Provincie Limburg aansprakelijk is voor de schade omdat
*
Nadere gegevens
Om bovenstaande aansprakelijkstelling af te kunnen handelen wordt u verzocht onderstaande vragen te beantwoorden en de gevraagde
informatie aan te leveren.
1. Is de door u gevorderde schade het gevolg van werkzaamheden op of nabij een provinciale weg?
*
ja
nee
Ga naar vraag 2
- Wanneer heeft het voorval plaatsgevonden?
*
dd-mm-jjjj
Tijdstip
- Waar bestonden de werkzaamheden uit die de door u gevorderde schade hebben veroorzaakt?
*
- Waar werden de bovengenoemde werkzaamheden uitgevoerd en door wie?
*
- Is er sprake van letsel?
*
ja
nee
- Wat is de aard van het letsel?
*
* Was specialistische hulp noodzakelijk?
*
ja
nee
* Indien er sprake was van een bezoek aan huisarts en /of EHBO afdeling, was dan een vervolgbehandeling noodzakelijk?
*
ja
nee
* Ondervond u twee weken na het ongeval nog hinder van het letsel?
*
ja
nee
* Is er sprake van functionele beperkingen?
*
ja
nee
- Waar bestaan de door u beschadigde objecten uit?
*
Hoe hoog is de schade?
€
*
Verzoek om een kopie van de herstel- en/of aankoopnota aan te leveren.
Verzoek om foto's aan te leveren van (locatie van) de werkzaamheden en de gevorderde schade.
2. Is de door u gevorderde schade het gevolg van een voorval op een provinciale weg?
ja
nee
Ga naar vraag 3
- Wanneer heeft het voorval plaatsgevonden?
*
dd-mm-jjjj
Tijdstip
- Waar heeft het voorval plaatsgevonden? (zo concreet mogelijk aangeven)
*
- Waardoor heeft het voorval plaatsgevonden?
*
- Is er sprake van letsel?
*
ja
nee
- Wat is de aard van het letsel?
*
* Was specialistische hulp noodzakelijk?
*
ja
nee
* Indien er sprake was van een bezoek aan de huisarts en/of EHBO afdeling, was dan een vervolgbehandeling noodzakelijk?
*
ja
nee
* Ondervond u twee weken na het ongeval nog hinder van het letsel?
*
ja
nee
- Waar bestaat de schade uit?
*
Hoe hoog is de schade?
€
*
Verzoek om een kopie van de herstel- en /of aankoopnota aan te leveren.
Verzoek om foto's aan te leveren van de situatie waar het voorval heeft plaatsgevonden en de beschadigde objecten.
3. Is de door u gevorderde schade het gevolg van een verminderde bereikbaarheid van uw pand of bedrijf en/of een waardedaling van uw pand?
*
ja
nee
Ga naar vraag 4
- Door welk besluit of welke handeling is de schade veroorzaakt?
*
- Was ten tijde van de aankoop van uw pand en/of de start van de onderneming
bovenstaand besluit en/of handeling voorzienbaar en waarom?
*
- Waar bestaat de door u gevorderde schade uit?
*
- Verzoek om (de hoogte van) het gevorderde bedrag te onderbouwen. Indien u omzetverlies vordert, dient u een overzicht aan te leveren van de omzetgegevens per maand in het jaar waarin de schade geleden is en de drie daaraan voorafgaande jaren.
4. Is de door u gevorderde schade het gevolg van een andere oorzaak dan de hierboven genoemde oorzaken?
*
ja
nee
Ga naar het onderdeel "Getuigen"
- Door welke oorzaak is de door u gevorderde schade veroorzaakt?
*
- Waar bestaat de schade uit?
*
- Welk bedrijf / wie heeft de schade geleden?
*
Hoe hoog is de schade?
€
*
Verzoek om de aanwezigheid en hoogte van de schade te onderbouwen en aan te tonen.
Verzoek om relevante aankoop- of herstelnota's, foto's, omzetgegevens enzovoorts aan te leveren.
Getuigen
Verzoek om hieronder de gegevens van eventuele getuigen te vermelden:
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Hoeveel andere getuigen wilt u nog opgeven?
-selecteer-
geen
1
2
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Alleen getuigenverklaringen van getuigen van wie bovenstaande gegevens bekend zijn, worden meegenomen in het kader van de
verdere afhandeling van uw verzoek.
U kunt een getuigenverklaring als bijlage bij dit formulier opnemen.
Aangifte
Indien u aangifte bij de politie heeft gedaan, graag een kopie van de aangifte bijvoegen.
Eventuele andere relevante feiten, omstandigheden en/of stukken
Indien er nog andere relevante feiten, omstandigheden of stukken (zoals foto's, brieven enzovoorts) zijn, kunt u deze hieronder of als bijlage
bij dit formulier opnemen / vermelden.
Ondertekening
Plaats
*
Naam
*
Indiening
U kunt dit formulier indienen door op de knop 'Verzenden' te klikken onderaan dit formulier.
Na ontvangst van uw aansprakelijkstelling, ontvangt u een schriftelijke ontvangstbevestiging en een afschrift van het ingevulde formulier. Indien dit noodzakelijk is om uw aansprakelijkstelling af te kunnen handelen, ontvangt u ook nog een verzoek om aanvullende gegevens of stukken aan te leveren.
Indien een andere partij (zoals gemeente, Rijkswaterstaat, een aannemer of een verzekeraar) verantwoordelijk is voor de afhandeling van uw
aansprakelijkstelling,zal uw aansprakelijkstelling naar deze andere partij worden doorgezonden. U wordt over een eventuele doorzending
geïnformeerd.
Ruimte voor het vermelden van relevante feiten, omstandigheden en/of stukken
De bijlagen bij dit formulier mogen (gezamenlijk) niet groter zijn dan 10 mb.
Nadat u dit formulier hebt verzonden door hieronder op de knop 'verzenden' te drukken, ontvangt u automatisch een link naar een nieuw
formulier waarmee u eventueel meer bijlagen kunt verzenden. Ook voor dat formulier geldt overigens een maximum van 10 mb.
Bijlage
Bijlage
Bijlage
Bijlage
*
=
Invoer verplicht
Bij rechtspersoon