Aansprakelijkstelling Provincie Limburg

Gegevens indiener

Achternaam en voorletters *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Gegevens rechtspersoon of natuurlijke persoon

Indien bovengenoemde indiener deze aansprakelijkstelling indient namens een rechtspersoon of natuurlijke persoon,
dienen hieronder de gegevens van deze rechtspersoon of natuurlijke persoon ingevuld te worden.

Naam

Postadres

Postcode

Woonplaats

KvK-nummer

Met ondertekening en/of indiening van dit formulier, verklaart de indiener in dit kader bevoegd te zijn namens bovengenoemde
rechtspersoon of natuurlijke persoon op te treden. Eventueel kan een machtiging als bijlage bij deze aansprakelijkstelling
gevoegd worden.

Aansprakelijkstelling

Indiener stelt de Provincie Limburg aansprakelijk voor (financiële) schade als gevolg van *

De gevorderde schade bestaat uit *

Indiener is van mening dat de Provincie Limburg aansprakelijk is voor de schade omdat *

Nadere gegevens

Om bovenstaande aansprakelijkstelling af te kunnen handelen wordt u verzocht onderstaande vragen te beantwoorden en de gevraagde
informatie aan te leveren.

1. Is de door u gevorderde schade het gevolg van werkzaamheden op of nabij een provinciale weg? *

nee

Ga naar vraag 2

Aangifte

Indien u aangifte bij de politie heeft gedaan, graag een kopie van de aangifte bijvoegen.

Eventuele andere relevante feiten, omstandigheden en/of stukken

Indien er nog andere relevante feiten, omstandigheden of stukken (zoals foto's, brieven enzovoorts) zijn, kunt u deze hieronder of als bijlage
bij dit formulier opnemen / vermelden.

Ondertekening

Plaats *

Naam *

Indiening

U kunt dit formulier indienen door op de knop 'Verzenden' te klikken onderaan dit formulier.

Na ontvangst van uw aansprakelijkstelling, ontvangt u een schriftelijke ontvangstbevestiging en een afschrift van het ingevulde formulier. Indien dit noodzakelijk is om uw aansprakelijkstelling af te kunnen handelen, ontvangt u ook nog een verzoek om aanvullende gegevens of stukken aan te leveren.

Indien een andere partij (zoals gemeente, Rijkswaterstaat, een aannemer of een verzekeraar) verantwoordelijk is voor de afhandeling van uw
aansprakelijkstelling,zal uw aansprakelijkstelling naar deze andere partij worden doorgezonden. U wordt over een eventuele doorzending
geïnformeerd.

Ruimte voor het vermelden van relevante feiten, omstandigheden en/of stukken

De bijlagen bij dit formulier mogen (gezamenlijk) niet groter zijn dan 10 mb.
Nadat u dit formulier hebt verzonden door hieronder op de knop 'verzenden' te drukken, ontvangt u automatisch een link naar een nieuw
formulier waarmee u eventueel meer bijlagen kunt verzenden. Ook voor dat formulier geldt overigens een maximum van 10 mb.

Bijlage

* = Invoer verplicht

Bezig met initialiseren . . .

Een ogenblik geduld alstublieft